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| Nombre: |
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| Apellido paterno: |
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| Apellido materno: |
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| Correo electrónico: |
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| Fecha de nacimiento: (dia/mes/año) |
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| Estado civil: |
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| Dirección personal: |
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| Escolaridad: |
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| Ocupación: |
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| Nivel familiar de ingresos mensual: |
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| ¿Cuál es la razón que lo ha motivado a tomar alguno(s) de lo(s) curso(s) que le ofrecemos? |
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| Seleccione de los siguientes 3 menús disponibles cuáles son sus áreas de interés general:
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| ¿Ha sido usuario de CCA?: |
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¿Qué actividad ha desarrollado en el CCA?
Nota: Si selecciona la opción otro, especifique cual |
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| ¿Cuántos cursos del portal CCA ha tomado: |
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| Seleccione de los siguientes 3 menús disponibles cuáles cursos ha tomado: |
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